2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式印發(fā)，現(xiàn)就相關(guān)政策和參保職工關(guān)心的有關(guān)問題解讀如下：
1為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?
答
和全國城市一樣，我市職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。
按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)的部署要求，我市制定實(shí)施《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
這次改革的主要特點(diǎn)：一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項(xiàng)保障。三是強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。
2實(shí)施門診保障方式改革，對參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面?
答
第一，提升了職工醫(yī)保互助共濟(jì)功能。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實(shí)際獲益金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過個(gè)人賬戶減少金額。
第二，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。改革前，個(gè)人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個(gè)人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購藥費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金“社會(huì)大共濟(jì)”基礎(chǔ)上，又增加了個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”。
第三，拓展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費(fèi)用外，還可以用個(gè)人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍將更廣。
3有參保職工稱改革后“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎么看?
答
改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少;從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強(qiáng)，對病種的保障更全。
例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策，除去門檻費(fèi)700元，按二級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷(3600-700)元*60%=1740元。雖然李某個(gè)人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。
參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用4900元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)700元，按一級醫(yī)院80%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個(gè)人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。
參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。
4門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便?
答
改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第一，參保職工個(gè)人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
第二，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店購買國家談判藥品也可以享受報(bào)銷待遇。
第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇。
5職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供哪些便民服務(wù)?
答
答：第一，開設(shè)便民門診。為配合改革，全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開設(shè)便民門診，免收掛號費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。
第二，優(yōu)化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門診掛號費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個(gè)月的處方。
第三，推進(jìn)線上診療。鼓勵(lì)醫(yī)生為復(fù)診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。
第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。
6后期武漢還將出臺(tái)哪些相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策?
答
第一，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇。
第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。
第三，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策，目前門診23種日間手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷，下步還將不斷增加報(bào)銷病種數(shù)量。
第四，推行電子處方流轉(zhuǎn)，參保職工可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇。
下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。
7每次去看門診，都要超過起付線才能報(bào)銷嗎?
答
不是必須每次門診看病都要超過起付線才能報(bào)銷。如果一次看病就超過起付線，當(dāng)次就可享受報(bào)銷。一年內(nèi)，如果首次看病沒有達(dá)到起付線，不能報(bào)銷，下次或者多次看病，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到起付線以上，就會(huì)開始報(bào)銷。
舉例來說：退休人員李某在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院首次門診就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用)200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自付;第二次在一級醫(yī)院門診就診發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用400元，此時(shí)，李某年度就診費(fèi)用為600元，超過起付線的100元，可以按照84%的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷84元;當(dāng)年內(nèi)，李某去任何門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都可以直接按照相關(guān)比例報(bào)銷。
8參保職工在藥店購藥是否可以報(bào)銷?
答
改革前，參保職工在我市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買藥品只能使用個(gè)人賬戶。改革后，參保職工憑門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用可以報(bào)銷。
9職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，對現(xiàn)有的門診慢特病患者有什么影響?
答
第一，已經(jīng)具備門診慢特病資格的患者不受影響。
第二，新增了普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，在享受門診慢特病待遇的同時(shí)，也可以享受門診統(tǒng)籌待遇，若門診慢特病待遇不能滿足治療需要，可以同步享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第三，增加門診慢特病病種。我市享受門診報(bào)銷待遇的慢特病病種將從28類32種擴(kuò)大到37類70種。例如：器官移植抗排異治療，之前只納入肝移植、腎移植，調(diào)整后歸并為器官移植抗排異治療一類，同時(shí)將心臟、肺、骨髓移植均納入保障范圍。
10怎樣使參保職工在門診就醫(yī)、藥店購藥更加方便?
答
我省正在加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，我市正積極爭取在全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算后，門診處方可以通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，參保職工憑醫(yī)保電子憑證就可以完成配藥、支付。醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)既節(jié)省參保職工就醫(yī)購藥時(shí)間，操作也簡單方便，使得門診就醫(yī)、藥店購藥的便捷度進(jìn)一步提高，將實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
11對特殊困難群體，有什么救助政策?
答
這次改革加大了對特殊人群的傾斜救助，享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。對符合條件的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過7000元，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，按照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬元。
12武漢這次改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了嗎?
答
實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。總體上看，我市醫(yī)保基金收支是平衡的，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
建立門診共濟(jì)，是通過基金內(nèi)部(個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間)的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。門診共濟(jì)是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個(gè)人賬戶調(diào)整的資金，也有醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。
13改革對藥店是否有支持政策?
答
藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，為參保群眾提供便捷高效的購藥服務(wù)。自醫(yī)保制度建立以來，為發(fā)揮藥店的供應(yīng)保障作用，我們把符合條件的藥店都納入了醫(yī)保定點(diǎn)。
這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮藥店方便群眾購藥的積極作用，除了醫(yī)保卡可以繼續(xù)在藥店購藥之外，還采取了以下支持措施：一方面，將逐步把符合條件的藥店納入門診共濟(jì)結(jié)算范圍。原來在藥店只能刷醫(yī)保卡上的錢，現(xiàn)在可以用統(tǒng)籌基金報(bào)銷。目前，我省正在著手建立電子處方流轉(zhuǎn)中心。另一方面，符合條件的"互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)療服務(wù)也可以納入保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付。
